Diabete

Cos'è il diabete

l diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia) e dovuta a un’alterata quantità o funzione dell’insulina. L’insulina è l’ormone, prodotto dal pancreas, che consente al glucosio l’ingresso nelle cellule e il suo conseguente utilizzo come fonte energetica. Quando questo meccanismo è alterato, il glucosio si accumula nel circolo sanguigno.

Diabete tipo 1

Riguarda circa il 10% delle persone con diabete e in genere insorge nell’infanzia o nell’adolescenza. Nel diabete tipo 1, il pancreas non produce insulina a causa della distruzione delle cellule ß che producono questo ormone: è quindi necessario che essa venga iniettata ogni giorno e per tutta la vita. La velocità di distruzione delle ß-cellule è, comunque, piuttosto variabile, per cui l’insorgenza della malattia può avvenire rapidamente in alcune persone, solitamente nei bambini e negli adolescenti, e più lentamente negli adulti (in questi rari casi si parla di una forma particolare, detta LADA: Late Autommune Diabetes in Adults).

La causa del diabete tipo 1 è sconosciuta, ma caratteristica è la presenza nel sangue di anticorpi diretti contro antigeni presenti a livello delle cellule che producono insulina, detti ICA, GAD, IA-2, IA-2ß. Questo danno, che il sistema immunitario induce nei confronti delle cellule che producono insulina, potrebbe essere legato a fattori ambientali (tra i quali, sono stati chiamati in causa fattori dietetici) oppure a fattori genetici, individuati in una generica predisposizione a reagire contro fenomeni esterni, tra cui virus e batteri. Quest’ultima ipotesi si basa su studi condotti nei gemelli monozigoti (identici) che hanno permesso di dimostrare che il rischio che entrambi sviluppino diabete tipo 1 è del 30-40%, mentre scende al 5-10% nei fratelli non gemelli e del 2-5% nei figli. Si potrebbe, quindi, trasmettere una “predisposizione alla malattia” attraverso la trasmissione di geni che interessano la risposta immunitaria e che, in corso di una banale risposta del sistema immunitario a comuni agenti infettivi, causano una reazione anche verso le ß cellule del pancreas, con la produzione di anticorpi diretti contro di esse (auto-anticorpi). Questa alterata risposta immunitaria causa una progressiva distruzione delle cellule ß, per cui l'insulina non può più essere prodotta e si scatena così la malattia diabetica.

Per questo motivo, il diabete di tipo 1 viene classificato tra le malattie cosiddette “autoimmuni”, cioè dovute a una reazione immunitaria diretta contro l’organismo stesso. Tra i possibili agenti scatenanti la risposta immunitaria, sono stati proposti i virus della parotite (i cosiddetti "orecchioni"), il citomegalovirus, i virus Coxackie B, i virus dell'encefalomiocardite. Sono poi in studio, come detto, anche altri possibili agenti non infettivi, tra cui sostanze presenti nel latte.

Diabete tipo 2

È la forma più comune di diabete e rappresenta circa il 90% dei casi di questa malattia. La causa è ancora ignota, anche se è certo che il pancreas è in grado di produrre insulina, ma le cellule dell’organismo non riescono poi a utilizzarla. In genere, la malattia si manifesta dopo i 30-40 anni e numerosi fattori di rischio sono stati riconosciuti associarsi alla sua insorgenza. Tra questi: la familiarità per diabete, lo scarso esercizio fisico, il sovrappeso e l’appartenenza ad alcune etnie. Riguardo la familiarità, circa il 40% dei diabetici di tipo 2 ha parenti di primo grado (genitori, fratelli) affetti dalla stessa malattia, mentre nei gemelli monozigoti la concordanza della malattia si avvicina al 100%, suggerendo una forte componente ereditaria per questo tipo di diabete.

Anche per il diabete tipo 2 esistono forme rare, dette MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young), in cui il diabete di tipo 2 ha un esordio giovanile e sono stati identificati rari difetti genetici a livello dei meccanismi intracellulari di azione dell’insulina.

Il diabete tipo 2 in genere non viene diagnosticato per molti anni in quanto l’iperglicemia si sviluppa gradualmente e inizialmente non è di grado severo al punto da dare i classici sintomi del diabete. Solitamente la diagnosi avviene casualmente o in concomitanza con una situazione di stress fisico, quale infezioni o interventi chirurgici.

Il rischio di sviluppare la malattia aumenta con l’età, con la presenza di obesità e con la mancanza di attività fisica: questa osservazione consente di prevedere strategie di prevenzione “primaria”, cioè interventi in grado di prevenire l’insorgenza della malattia e che hanno il loro cardine nell’applicazione di uno stile di vita adeguato, che comprenda gli aspetti nutrizionali e l’esercizio fisico.

Diabete gestazionale

Si definisce diabete gestazionale ogni situazione in cui si misura un elevato livello di glucosio circolante per la prima volta in gravidanza. Questa condizione si verifica nel 4% circa delle gravidanze. La definizione prescinde dal tipo di trattamento utilizzato, sia che sia solo dietetico o che sia necessaria l’insulina e implica una maggiore frequenza di controlli per la gravida e per il feto.

Segni e sintomi

La sintomatologia di insorgenza della malattia dipende dal tipo di diabete. Nel caso del diabete tipo 1 di solito si assiste a un esordio acuto, spesso in relazione a un episodio febbrile, con sete (polidipsia), aumentata quantità di urine (poliuria), sensazione si stanchezza (astenia), perdita di peso, pelle secca, aumentata frequenza di infezioni.

Nel diabete tipo 2, invece, la sintomatologia è più sfumata e solitamente non consente una diagnosi rapida, per cui spesso la glicemia è elevata ma senza i segni clinici del diabete tipo 1.

Diagnosi

I criteri per la diagnosi di diabete sono:

sintomi di diabete (poliuria, polidipsia, perdita di peso inspiegabile) associati a un valore di glicemia casuale, cioè indipendentemente dal momento della giornata, ≥ 200 mg/dl

oppure

glicemia a digiuno ≥ 126 mg/dl. Il digiuno è definito come mancata assunzione di cibo da almeno 8 ore.

oppure

glicemia ≥ 200 mg/dl durante una curva da carico (OGTT). Il test dovrebbe essere effettuato somministrando 75 g di glucosio.

Esistono, inoltre, situazioni cliniche in cui la glicemia non supera i livelli stabiliti per la definizione di diabete, ma che comunque non costituiscono una condizione di normalità. In questi casi si parla di Alterata Glicemia a Digiuno (IFG) quando i valori di glicemia a digiuno sono compresi tra 100 e 125 mg/dl e di Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT) quando la glicemia due ore dopo il carico di glucosio è compresa tra 140 e 200 mg/dl. Si tratta di situazioni cosiddette di “pre-diabete”, che indicano un elevato rischio di sviluppare la malattia diabetica anche se non rappresentano una situazione di malattia. Spesso sono associati a sovrappeso, dislipidemia e/o ipertensione e si accompagnano a un maggior rischio di eventi cardiovascolari.

Complicanze del diabete

Il diabete può determinare complicanze acute o croniche. Le complicanze acute sono più frequenti nel diabete tipo 1 e sono in relazione alla carenza pressoché totale di insulina. In questi casi il paziente può andare incontro a coma chetoacidosico, dovuto ad accumulo di prodotti del metabolismo alterato, i chetoni, che causano perdita di coscienza, disidratazione e gravi alterazioni ematiche.

Nel diabete tipo 2 le complicanze acute sono piuttosto rare, mentre sono molto frequenti le complicanze croniche che riguardano diversi organi e tessuti, tra cui gli occhi, i reni, il cuore, i vasi sanguigni e i nervi periferici.

Retinopatia diabetica: è un danno a carico dei piccoli vasi sanguigni che irrorano la retina, con perdita delle facoltà visive. Inoltre, le persone diabetiche hanno maggiori probabilità di sviluppare malattie oculari come glaucoma e cataratta

nefropatia diabetica: si tratta di una riduzione progressiva della funzione di filtro del rene che, se non trattata, può condurre all’insufficienza renale fino alla necessità di dialisi e/o trapianto del rene

malattie cardiovascolari: il rischio di malattie cardiovascolari è da 2 a 4 volte più alto nelle persone con diabete che nel resto della popolazione causando, nei Paesi industrializzati, oltre il 50% delle morti per diabete. Questo induce a considerare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico pari a quello assegnato a un paziente che ha avuto un evento cardiovascolare

neuropatia diabetica: è una delle complicazioni più frequenti e secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità si manifesta a livelli diversi nel 50% dei diabetici. Può causare perdita di sensibilità, dolore di diversa intensità e danni agli arti, con necessità di amputazione nei casi più gravi. Può comportare disfunzioni del cuore, degli occhi, dello stomaco ed è una delle principali cause di impotenza maschile

piede diabetico: le modificazioni della struttura dei vasi sanguigni e dei nervi possono causare ulcerazioni e problemi a livello degli arti inferiori, soprattutto del piede, a causa dei carichi che sopporta. Questo può rendere necessaria l'amputazione degli arti e statisticamente costituisce la prima causa di amputazione degli arti inferiori di origine non traumatica

complicanze in gravidanza: nelle donne in gravidanza, il diabete può determinare conseguenze avverse sul feto, da malformazioni congenite a un elevato peso alla nascita, fino a un alto rischio di mortalità perinatale.

Fattori di rischio

Le complicanze croniche del diabete possono essere prevenute o se ne può rallentare la progressione attraverso uno stretto controllo di tutti i fattori di rischio correlati.

Glicemia ed emoglobina glicata (HbA1c). Sono stati effettuati importanti studi clinici che hanno evidenziato l’importanza di un buon controllo metabolico per prevenire l’insorgenza di complicanze. I livelli medi di glicemia nel corso della giornata possono essere valutati mediante la misurazione dell’emoglobina glicata (HbA1c%). L’emoglobina, che è normalmente trasportata dai globuli rossi, può legare il glucosio in maniera proporzionale alla sua quantità nel sangue. In considerazione del fatto che la vita media del globulo rosso è di tre mesi, la quota di emoglobina cui si lega il glucosio sarà proporzionale alla quantità di glucosio che è circolato in quel periodo. Otteniamo, quindi, una stima della glicemia media in tre mesi. Nei soggetti non diabetici, il livello d’emoglobina glicata si mantiene attorno al 4-7 per cento, che significa che solo il 4-7 per cento di emoglobina è legato al glucosio. Nel paziente diabetico questo valore deve essere mantenuto entro il 7% per poter essere considerato in “buon controllo metabolico”

pressione sanguigna. Nei diabetici c’è un aumentato rischio di malattia cardiovascolari, quindi il controllo della pressione sanguigna è particolarmente importante, in quanto livelli elevati di pressione rappresentano già un fattore di rischio. Il controllo della pressione sanguigna può prevenire l’insorgenza di patologie cardiovascolari (malattie cardiache e ictus) e di patologie a carico del microcircolo (occhi, reni e sistema nervoso)

controllo dei lipidi nel sangue. Anche le dislipidemie rappresentando un aggiuntivo fattore di rischio per le patologie cardiovascolari. Un adeguato controllo del colesterolo e dei lipidi (HDL, LDL e trigliceridi) può infatti ridurre l’insorgenza di complicanze cardiovascolari, in particolare nei pazienti che hanno già avuto un evento cardiovascolare.

L’elevata frequenza di complicanze vascolari impone uno stretto monitoraggio degli organi bersaglio (occhi, reni e arti inferiori). Per questo, è necessario che le persone con diabete si sottopongano a periodiche visite di controllo, anche in assenza di sintomi.

Interventi terapeutici

La terapia della malattia diabetica ha come cardine l’attuazione di uno stile di vita adeguato. Per stile di vita si intendono le abitudini alimentari, l’attività fisica e l’astensione dal fumo.

La dieta del soggetto con diabete (definita negli USA: Medical Nutrition Theraphy, cioè terapia medica nutrizionale) ha l’obiettivo di ridurre il rischio di complicanze del diabete e di malattie cardiovascolari attraverso il mantenimento di valori di glucosio e lipidi plasmatici e dei livelli della pressione arteriosa il più possibile vicini alla normalità.

In linea di massima, si raccomanda che la dieta includa carboidrati, provenienti da frutta, vegetali, grano, legumi e latte scremato, non inferiori ai 130 g/giorno ma controllando che siano assunti in maniera equilibrata, attraverso la loro misurazione e l’uso alternativo. Evitare l’uso di saccarosio, sostituibile con dolcificanti. Come per la popolazione generale, si raccomanda di consumare cibi contenenti fibre. Riguardo i grassi, è importante limitare il loro apporto a <7% delle calorie totali giornaliere, con particolare limitazione ai grassi saturi e al colesterolo.

Un’attività fisica di tipo aerobico e di grado moderato per almeno 150 minuti a settimana oppure di tipo più intenso per 90 minuti a settimana è raccomandata per migliorare il controllo glicemico e mantenere il peso corporeo. Dovrebbe essere distribuita in almeno tre volte a settimana e con non più di due giorni consecutivi senza attività. Come per la popolazione generale si consiglia di non fumare, e a tale scopo dovrebbe essere prevista una forma di sostegno alla cessazione del fumo come facente parte del trattamento del diabete.

I diabetici tipo 1 hanno necessità di regolare in maniera più stretta la terapia insulinica all’apporto dietetico e all’attività fisica, mentre per i diabetici tipo 2, che in genere sono anche sovrappeso o francamente obesi, assume maggior importanza un adeguato stile di vita che comprenda riduzione dell’apporto calorico, soprattutto dai grassi, e aumento dell’attività fisica per migliorare glicemia, dislipidemia e livelli della pressione arteriosa.

Farmaci per il diabete

La terza edizione della Guida all’uso dei farmaci, pubblicata dall’AIFA, nasce dalla traduzione e dall’adattamento alla realtà italiana del British National Formulary (BNF) n. 48, pubblicazione realizzata dalla collaborazione tra la British Medical Association e la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain.

La versione italiana è organizzata in 17 capitoli, suddivisi in base al distretto anatomico o alla condizione clinica e fornisce le informazioni essenziali per una corretta prescrizione e una corretta dispensazione del farmaco.

Un’ampia sezione del documento (cap. 8.1) è dedicata ai farmaci per il diabete.

Il diabete di tipo 2.

La riduzione di peso nei pazienti con diabete di tipo 2 permette di ridurre il rischio cardiovascolare.

La maggior parte dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 sono in sovrappeso o obesi, e la relazione tra obesità, soprattutto quella del compartimento viscerale, ed il rischio di sviluppare diabete è ben riconosciuta.

L’eccessivo tessuto adiposo è associato a resistenza all’insulina e all’aumentata espressione delle citochine proinfiammatorie e dei fattori protrombotici.
Tutto ciò contribuisce ad elevare il rischio di malattia coronarica.

L’obesità addominale, o eccesso di adiposità viscerale, è stata associata a diversi fattori di rischio ( ipertensione, ipertrigliceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL, alterata glicemia a digiuno ), che sono manifestazioni della sindrome metabolica.
Il cambiamento dello stile di vita è il primo approccio nel management ( gestione ) dell’obesità e della sindrome metabolica.

Tuttavia, se i pazienti non sono in grado di raggiungere una perdita di peso del 5-10% e a migliorare i fattori di rischio cardiometabolici solamente con il cambiamento dello stile di vita, si dovrebbe prendere in considerazione il trattamento farmacologico.

I farmaci approvati, o in procinto di essere approvati, sono la Sibutramina ( Reductil / Meridia ), l’Orlistat ( Alli / Xenical ), ed il Rimonabant ( Acomplia / Zimulti ).
Anche il farmaco per il diabete di tipo 2, Metformina ( Glucophage ), permette di ridurre il peso corporeo. ( Xagena2007 )

Lee M, Aronne LJ, Am J Cardiol 2007; 99 ( 4A ): 68B-79B.

Dieta a basso indice glicemico per i tipo 2

Nei pazienti con diabete di tipo 2, una dieta a basso contenuto di carboidrati ed a basso indice glicemico non porta ad alcun effetto sulla HbA2, ma porta ad una riduzione nella glicemia postprandiale e nella concentrazione di proteina C-reattiva. La riduzione dell'apporto di carboidrati o quella dell'indice glicemico non influenzano il controllo glicemico complessivo, ma ciò non deve sorprendere, in quanto questi soggetti hanno una glicemia quasi normale. Il dato più innovativo consiste nella riduzione della proteina C-reattiva, che è molto importante: bisogna infatti considerare la dieta non soltanto in ragione della riduzione della glicemia, ma in ragione della riduzione del rischio di malattie cardiovascolari. (Am J Clin Nutr 2008; 87; 114-25)

Alimentazione occidentale e sindrome metabolica

I risultati di una ricerca pubblicata di recente hanno confermato ciò che molti da tempo sospettano, ossia che la dieta occidentale, ricca di carne, granaglie raffinate e cibi fritti, incrementa il rischio di sviluppare la sindrome metabolica. Il consumo di latticini, d'altro canto, offre una qualche protezione nei confronti delle anomalie dei fattori di rischio cardiovascolari. Vi sono stai alcuni studi su diversi componenti della dieta ed i loro effetti sulla sindrome metabolica, ma il presente studio estende la prospettiva sull'intera dieta. Nessuno infatti assume un solo tipo di cibo: con la dieta occidentale nel suo complesso, caratterizzata anche da scarso apporto di frutta e verdura, pesce e granaglie integrali, è stato possibile accertare un aumento del rischio di sindrome metabolica. (Circulation online 2008, pubblicato il 22/1).

L'attività fisica cura il diabete.

Perché muoversi è importante

Praticare attività fisica con metodo e regolarità è importante per chiunque, ed in particolare per le persone diabetiche, per le quali il movimento è parte integrante della cura ancor prima dei farmaci e può aiutare non solo a prevenire la malattia, ma anche a migliorarne il controllo.

L’esercizio fisico, infatti:
- facilita il controllo della glicemia, riducendo il fabbisogno di insulina
- aumenta la sensibilità all’insulina

- migliora le prestazioni dell’apparato cardiovascolare
- contribuisce a ridurre il rischio di complicanze legate al diabete, in particolare di malattie cardiovascolari

L’attività fisica ha molti vantaggi:
• tiene in forma
• aumenta il fabbisogno energetico dell’organismo e quindi facilita la riduzione del peso corporeo
• migliora l’efficienza dell’apparato circolatorio, rinforzando il cuore e abbassando la pressione
• aumenta la quota del colesterolo “buono”
• rende più sensibile l’organismo all’insulina
• diminuisce la necessità di farmaci per la cura del diabete
• aiuta a ridurre lo stress

Qualche consiglio per cominciare

Prima di iniziare:
Soprattutto se siete in sovrappeso e non più giovani, fissate un appuntamento con il vostro medico: oltre a fare un accurato controllo dell’apparato cardiocircolatorio, potrà suggerirvi il programma più adatto alle vostre esigenze e al vostro stato di salute.

Cominciate con gradualità:
Questo consiglio è valido soprattutto se non avete mai fatto attività fisica e siete abituati a una vita sedentaria. Meglio iniziare con 5-10 minuti al giorno da tre a cinque volte alla settimana e poi aumentare gradatamente nel giro di sei settimane

Quale attività scegliere:
Fare attività fisica non significa necessariamente dover praticare uno sport o andare necessariamente in palestra: infatti ogni giorno abbiamo occasione di fare esercizio.

Per esempio, per muoversi di più si può:
- fare le scale anziché prendere l’ascensore
- andare al lavoro a piedi o in bicicletta invece che in macchina
- scendere dall’autobus qualche fermata prima
- parcheggiare la macchina un po’ lontano dalla nostra destinazione
- portare a spasso il cane

Se non vi piace camminare, potete andare in bicicletta, nuotare, ballare e altro ancora: la scelta dipende dal vostro stato di forma e di salute e dalle vostre preferenze.
È bene scegliere attività che vi piacciano e vi divertano; gli sport di gruppo allontanano il rischio noia.

Qualunque sia, l’attività fisica va praticata con regolarità: l’ideale sarebbe almeno mezz’ora tutti i giorni.
Tipicamente, 30-40 minuti al giorno di camminata a passo spedito per non meno di cinque giorni alla settimana rappresentano un valido intervento terapeutico.

Inoltre non dimenticate di segnare ciò che avete fatto sul vostro diario, tenendo nota dei vostri progressi. Servirà a motivarvi e a imparare a conoscervi meglio.

Importante
Durante l’esercizio, soprattutto se siete soli, portate sempre con voi qualcosa che indichi che siete diabetici nell’eventualità di qualche emergenza (per esempio un braccialetto, una medaglietta o un tesserino).
Ma ancora più importante è avere SEMPRE con sé ciò che serve per risolvere una crisi ipoglicemica.

In caso di attività sportiva…
La persona diabetica non ha prestazioni fisiche limitate e può praticare qualunque sport, anche con risultati eccellenti.

Gli sport più adatti sono quelli caratterizzati da esercizi lenti e sforzi prolungati, come ciclismo, corsa, nuoto, ginnastica aerobica ecc.

L’attività esplosiva, che prevede movimenti intensi della durata di pochi minuti, invece, andrebbe praticata con una certa cautela per limitare traumi e rialzi improvvisi della pressione sanguigna (è questo il caso di tennis e squash, scherma, culturismo, pallavolo, pallacanestro ecc.).

Infine sono sconsigliabili tutti gli sport nei quali una crisi ipoglicemica può avere gravi conseguenze, in
particolar modo se è in corso un trattamento con insulina o ipoglicemizzanti orali: ne sono esempio l’alpinismo , il paracadutismo o le immersioni subacquee, o quelli praticati in solitudine. Inoltre bisogna evitare sport che possono peggiorare le complicanze della malattia, come la lotta o il pugilato.

Quando e come
L’ideale sarebbe fare esercizio una o due ore dopo il pasto.
Inoltre sarebbe bene praticare il movimento tutti i giorni alla stessa ora e mai a digiuno.

Durante l’attività fisica il consumo di zucchero aumenta e si corre il rischio di andare incontro a un’ipoglicemia: per questo è importante misurare la glicemia prima di iniziare l’attività e portare con sé fonti di zucchero a rapido assorbimento (zollette di zucchero, caramelle, miele, frutta o succhi).

Se lo sforzo fisico è prolungato è consigliabile fare un spuntino tra i due pasti mentre, in caso di assunzione di insulina, è bene variare la sede di iniezione (che non deve essere il muscolo interessato dall’attività fisica).

Infine, dopo aver fatto attività fisica, è importante evitare di andare a dormire senza aver mangiato, perché le crisi ipoglicemiche post esercizio possono presentarsi anche molte ore dopo la fine dell’attività.

Da non dimenticare
Mai sottovalutare la sensazione di fatica e debolezza: può essere l’unico segnale che la glicemia si è abbassata pericolosamente. I sintomi classici dell’ipoglicemia (sudorazione fredda, tremori, sensazione di fame, calo della vista, difficoltà alla concentrazione) devono portare a introdurre gli zuccheri a rapido assorbimento nel più breve tempo possibile.

Quando è meglio evitare di fare attività fisica
In caso di malattia intercorrente
In presenza di una malattia accompagnata da debolezza, febbre, dolori diffusi, meglio stare a riposo e non riprendere l’attività fisica fino alla completa guarigione.

In presenza di dolori che insorgono durante l’attività
La comparsa di dolori durante l’attività fisica è un campanello d’allarme da non sottovalutare e indica la necessità di fermarsi immediatamente.

Quando il diabete non è adeguatamente controllato
L’attività fisica provoca un ulteriore aumento della glicemia e va quindi evitata; meglio stare a riposo finché la glicemia non sia ritornata a valori accettabili.

Ulteriori informazioni e consigli sono disponibili sul sito del Ministero della Salute all’indirizzo www.ministerosalute.it

Indici glicemici di alcuni alimenti.

Tutti i valori riportati (eccetto quelli annotati) sono basati su circa 80 studi presi dalla letteratura scientifica internazionale. Molti cibi sono stati eliminati dalla lista originale, perché riportavano molti alimenti non reperibili in Italia. Per comodità, sono stati messi in ordine crescente di valore. In questa lista il pane bianco è l'alimento di riferimento ed ha quindi un valore pari a 100. Questo perché è un cibo tipico ed è più vicino alla realtà quotidiana rispetto al classico glucosio, che viene usato solo in studi scientifici. Per calcolare l'IG rispetto al glucosio basta moltiplicarlo per 0,73. La tabella è aggiornata al luglio del 1997.